Medidas de resultado clínico de COVID-19 durante las primeras seis semanas


Es importante identificar los factores que pueden influir en la recuperación y / o pueden guiar la toma de decisiones clínicas. El WHO-ICF puede servir como modelo para capturar y organizar varios constructos de la evaluación subjetiva y objetiva. Las medidas de resultado clínico se utilizan para evaluar el funcionamiento de los pacientes, guiar la toma de decisiones clínicas y optimizar el tratamiento. Este blog considera las medidas de resultado durante las primeras seis semanas de rehabilitación con fisioterapia.

El conjunto básico de medidas de resultado clínico durante las primeras seis semanas después del alta hospitalaria o la enfermedad por COVID-19 en el hogar consiste en:

· Escala de funcionamiento específico del paciente (PSFS) para determinar las limitaciones físicas percibidas en la participación y las actividades de la vida diaria.

· Escala de Borg CR10 que indica dificultad para respirar y fatiga experimentada por el paciente. En este momento después de la enfermedad se aplica una puntuación de umbral máxima para la intensidad del ejercicio de 4 sobre 10 en la escala de Borg CR10.

· Saturación de oxígeno (SpO2) en reposo, durante y después de la actividad física y ejercicio terapéutico. Si el fisioterapeuta tiene un pulsioxímetro, puede entregarlo en el hogar del paciente, cuando el tratamiento se proporciona de forma remota.

· Frecuencia cardíaca (FC) en reposo, durante y después de la actividad física y el ejercicio terapéutico. En el caso de la consulta de salud electrónica, la frecuencia cardíaca se puede medir instruyendo al paciente sobre cómo medirla él mismo, por ejemplo, utilizando la Versión 2.0 / 27 de julio de 2020 15 Declaración de posición de KNGF: Recomendaciones para fisioterapia en pacientes con un COVID-19 pulsioxímetro o instruyendo al paciente sobre cómo medirlo él mismo con la frecuencia cardíaca indicada por el paciente ("contando los golpes en voz alta"). El fisioterapeuta debe ser consciente de que la medicación puede influir en los resultados.

· Batería de rendimiento físico corto (SPPB) para medir el equilibrio, la fuerza muscular y la movilidad. El SPPB consiste en una prueba de equilibrio, una velocidad de marcha superior a 4 metros y una prueba repetida 5 veces de pie de una silla. El fisioterapeuta debe garantizar en todo momento la seguridad del paciente si está (gravemente) debilitado. En el caso de consulta de e-salud, no se puede realizar el SPPB.

· Fuerza de agarre para estimar la fuerza total de los músculos periféricos. Si es posible y está disponible, se utiliza un dinamómetro de mano.

· Prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) para estimar la capacidad de ejercicio. En el caso de consulta de salud electrónica o cuando el paciente tiene niveles de tolerancia al ejercicio (muy) bajos, no se debe intentar la PM6M.

· Cuestionario Breve de Evaluación Nutricional (SNAQ65 +) para la detección precoz de la desnutrición en pacientes que han sido hospitalizados. El fisioterapeuta utiliza el SNAQ65 + para identificar un posible estado de desnutrición del paciente. Se debe consultar o remitir a un dietista en caso de signos de desnutrición. Es importante que el fisioterapeuta y el dietista tengan una buena comunicación y colaboración.

En esta declaración de posición, las medidas de resultado clínico se centran en el funcionamiento físico. Opcionalmente, durante las primeras seis semanas, se puede usar un podómetro / acelerómetro para determinar y monitorear los niveles diarios de actividad física. Además, las pruebas de una repetición máxima (1RM) se pueden utilizar para determinar la fuerza muscular de grupos musculares específicos y para determinar las intensidades iniciales de los ejercicios que mejoran la fuerza muscular (Tabla 1).

Además de la evaluación y el tratamiento específicos de fisioterapia, el fisioterapeuta desempeña un papel importante en la identificación de factores que pueden limitar (la velocidad de) la recuperación, en particular en caso de que el paciente no esté también controlado por el médico de cabecera o el hospital. Los factores a tener en cuenta incluyen el estado nutricional, el funcionamiento cognitivo y emocional y el funcionamiento psicosocial. Puede ser necesario un enfoque multidisciplinario cuando tales factores están presentes.

El fisioterapeuta juega un papel importante en la identificación de factores que pueden limitar la recuperación.

La decisión sobre medidas de resultado clínico específicas también depende de la colaboración con otras disciplinas de atención médica. [27] Debe evitarse el uso de diferentes resultados clínicos para los mismos constructos por diferentes profesionales de la salud para facilitar la comunicación interdisciplinaria y el seguimiento del paciente, y no sobrecargar al paciente innecesariamente.

Conjunto básico de medidas de resultado clínico "primeras seis semanas"

· Utilice la Escala de funcionamiento específico del paciente para identificar las limitaciones percibidas en las actividades de la vida diaria.

· Utilice la escala de Borg CR10 para controlar la falta de aire y la fatiga.

· Antes, durante y después de la actividad física y los ejercicios, controle la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca del paciente.

· Utilice la batería de rendimiento físico corto (SPPB) para medir el equilibrio, la fuerza muscular y la movilidad.

· Utilice medidas de fuerza de agarre (dinamómetro de mano) para estimar la fuerza total de los músculos periféricos.

· Utilice, cuando sea seguro, la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) para estimar la capacidad de ejercicio.

· Utilice el Cuestionario breve de evaluación nutricional (SNAQ65 +) para la identificación temprana de desnutrición potencial en pacientes que han sido hospitalizados.


1. ASESORIAMIENTO Y COACHING

Es importante proporcionar información y educar al paciente sobre el proceso de la enfermedad, el curso esperado de recuperación y el plan de tratamiento de fisioterapia. Si el funcionamiento físico del paciente es limitado, el fisioterapeuta aconseja y entrena al paciente para que aumente gradualmente el funcionamiento físico. Por ejemplo, consejos posturales para favorecer la respiración y reducir la tensión, ejercicios de movilización destinados a las actividades de la vida diaria y ejercicio para mejorar la fuerza de grandes grupos musculares. En pacientes con (muy) baja tolerancia al ejercicio, por ejemplo, aquellos con PICS, la reanudación de las actividades diarias en el entorno del hogar debe ser gradual y bien monitoreada. Las actividades de la vida diaria y los ejercicios terapéuticos de apoyo deben realizarse a una intensidad baja a moderada y tener una duración limitada en esta etapa. Vea más recomendaciones para la prescripción de ejercicio a continuación.


Asesoramiento y coaching

· Brindar información y educar al paciente sobre el proceso de la enfermedad, el curso esperado de recuperación y el plan de tratamiento de fisioterapia.


· Aconsejar y asesorar al paciente para que aumente gradualmente las actividades de la vida diaria y la actividad física, como los ejercicios terapéuticos. Controle los niveles de funcionamiento diario del paciente.


· En pacientes con (muy) baja tolerancia al ejercicio, las actividades de la vida diaria y la terapia de ejercicio adicional deben realizarse a una intensidad baja a moderada y ser de corta duración (ver más recomendaciones para la prescripción de ejercicios a continuación).


Prescripción de ejercicio. Los parámetros específicos para la prescripción de ejercicio dependen de los niveles de actividad del paciente antes de la infección por COVID-19, las necesidades del paciente y las capacidades físicas actuales del paciente. En las primeras seis semanas, el énfasis está en volver a las actividades de la vida diaria. Se recomienda una puntuación máxima de 4 sobre 10 en la escala de Borg CR10 para dificultad para respirar y fatiga. Las razones de esta recomendación son:


· COVID-19 puede afectar gravemente la función pulmonar (incluida la desaturación de oxígeno durante el ejercicio debido a una enfermedad pulmonar preexistente o inducida por virus).


· COVID-19 puede afectar gravemente la función cardíaca (incluida la miocarditis inducida por virus, arritmia y / o enfermedad cardíaca preexistente).


Después de la infección activa por COVID-19, no se realiza una prueba de esfuerzo máxima, en parte debido a limitaciones organizativas en los hospitales debido a la crisis del virus. Por tanto, no se dispone de información clínica adecuada para determinar los parámetros de entrenamiento específicos del paciente para la prescripción de ejercicios, ni es posible estimar el posible riesgo del entrenamiento físico a una intensidad moderada / alta.


La fisioterapia se centra en las actividades de la vida diaria y tiene como objetivo aumentar gradualmente la fuerza muscular, el equilibrio, la resistencia y / o la relajación. Para asegurar la energía para las actividades diarias a lo largo del día, es importante considerar el estado actual del paciente y sus deseos y ayudarlo a planificar sus actividades, ejercicios terapéuticos y períodos de descanso a lo largo del día. Las recomendaciones de esta declaración de posición son genéricas y deben adaptarse a la capacidad y las necesidades del paciente.


Durante el ejercicio, es importante que se controle la saturación de oxígeno (SpO2) para identificar una posible desaturación. Por lo tanto, mida la saturación de oxígeno antes, durante e inmediatamente después del entrenamiento físico o la actividad física en el hogar, en particular cuando los pacientes experimentan falta de aire o fatiga. Siempre que sea posible, el paciente debe utilizar un pulsioxímetro en casa. El fisioterapeuta puede proporcionar orientación sobre el uso correcto del pulsioxímetro por parte del propio paciente. Utilice el 90% de la SpO2 en reposo y el 85% de la SpO2 durante el ejercicio o las actividades físicas como límites inferiores. Detenga las actividades físicas o los ejercicios cuando se produzca desaturación (SpO2 <85% durante el ejercicio). En caso de que el nivel de saturación esté disminuyendo, es importante que el nivel de saturación alcance su nivel de preactividad, medido en reposo, en dos minutos.


La monitorización intensiva de la saturación de oxígeno no está indicada cuando los pacientes no presentan signos de desaturación en las dos primeras semanas de aumento de la intensidad del ejercicio. El tratamiento se centra en aumentar gradualmente las actividades de la vida diaria, la fuerza muscular, el equilibrio, la resistencia al ejercicio y / o la relajación. Para cada objetivo de la terapia, se dan recomendaciones de frecuencia, intensidad, tipo y tiempo / duración (componentes FITT). Las recomendaciones describen diferentes tipos de ejercicio. Estos son meros ejemplos y no deben considerarse como un protocolo. El fisioterapeuta debe considerar para cada paciente individual sus objetivos, los tipos de ejercicio relacionados y sus parámetros.


Prescripción de ejercicio

· Concéntrese en las actividades de la vida diaria.


· En las primeras seis semanas concéntrese en un aumento gradual del funcionamiento físico; utilice una puntuación máxima de 4 sobre 10 en la escala de Borg CR10 para dificultad para respirar y fatiga.


· Controle la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca antes, durante e inmediatamente después del entrenamiento físico.


· Detenga las actividades físicas o los ejercicios cuando se produzca desaturación (SpO2 <85% durante el ejercicio). En caso de que el nivel de saturación esté disminuyendo, es importante que el nivel de saturación alcance su nivel de preactividad, medido en reposo, en dos minutos.


· Deje que los pacientes solo realicen ejercicios físicos en el hogar con los parámetros de entrenamiento prescritos en cuanto a frecuencia, intensidad, tiempo / duración y tipo.


2. MEJORAR EL NIVEL DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

La prescripción de ejercicio para aumentar las actividades de la vida diaria depende de la solicitud de orientación del paciente y de sus capacidades físicas. Por ejemplo, el primer paso podría ser moverse en la cama y levantarse de la cama de forma independiente. El segundo paso podría centrarse en ejercicios para mejorar el funcionamiento físico independiente en su entorno familiar. El tercer paso es ayudar al funcionamiento físico independiente fuera de su entorno familiar. En qué paso comenzar depende en gran medida de las habilidades actuales del paciente. Por lo tanto, el plan de ejercicios puede diferir para cada paciente.


Ejemplos de ejercicios para aumentar gradualmente las actividades de la vida diaria.

Paso 1 (tolerancia al ejercicio muy baja)

Paso 2 (baja tolerancia al ejercicio)

Paso 3 (mayor tolerancia al ejercicio)

Mejorar la fuerza y el equilibrio de los músculos

La prescripción de ejercicio para aumentar la fuerza muscular y el equilibrio depende en gran medida de las habilidades y niveles de tolerancia del paciente. Los ejercicios de fuerza muscular deben centrarse en los grandes grupos de músculos de las extremidades inferiores y superiores y la estabilidad del núcleo.


Ejemplos de ejercicios para aumentar gradualmente

Extremidades inferiores

Extremidades superiores

Estabilidad central

Equilibrio


3. MEJORANDO LA RESISTENCIA AL EJERCICIO

La prescripción de ejercicio para aumentar la resistencia al ejercicio depende en gran medida de las habilidades y los niveles de tolerancia al ejercicio del paciente. Por tanto, la frecuencia, intensidad, tipo y duración pueden diferir según el paciente.


Ejemplos de ejercicios para aumentar gradualmente la resistencia al ejercicio


4. MEJORAR LA RESPIRACIÓN

La prescripción de ejercicio para mejorar la respiración depende de si el paciente tiene problemas respiratorios. Solo si hay alguna indicación, se deben prescribir ejercicios de respiración. Hay dos tipos de ejercicios respiratorios: control de la respiración y fuerza de los músculos respiratorios. Control de la respiración. Considere estos ejercicios de respiración en pacientes con respiración superficial o paradójica. La respiración superficial se caracteriza por un aumento de la frecuencia respiratoria (> 25 respiraciones / minuto) y una exhalación incompleta. Los signos de respiración paradójica son la retracción del abdomen al inhalar y la expansión del abdomen al exhalar. Nota: considere la posibilidad de respirar con los labios fruncidos en pacientes con EPOC e hiperinflación y / o signo de Hoover. [28] Fuerza de los músculos respiratorios. Este tipo de ejercicio debe realizarse en pacientes con una fuerza muscular reducida de los músculos respiratorios. [29] A menudo se ha determinado si un paciente ha reducido la fuerza de los músculos respiratorios durante la hospitalización y la fisioterapia ha comenzado allí. En estos pacientes, la prescripción de ejercicio debe continuarse utilizando los valores máximos de fuerza muscular respiratoria previamente determinados y los consejos de entrenamiento existentes. Este tipo de ejercicio respiratorio no debe iniciarse si no se conocen los valores máximos de la fuerza de los músculos respiratorios. Durante el entrenamiento de los músculos respiratorios, las presiones inspiratoria y espiratoria pueden ser equivalentes a las realizadas durante una evaluación de la función pulmonar. Por lo tanto, las contraindicaciones para el entrenamiento de los músculos respiratorios son las mismas que las de las pruebas de los músculos respiratorios. [30,31] Es importante ponerse en contacto con el hospital de referencia o el médico de cabecera si hay alguna inquietud o duda sobre las contraindicaciones (relativas) para el entrenamiento y la medición de los músculos respiratorios.


Ejemplos de ejercicios para mejorar la respiración

Control de la respiración

Fuerza de los músculos respiratorios


5. MEJORANDO LA RELAJACIÓN

La prescripción de ejercicios para mejorar la relajación depende de la solicitud de ayuda del paciente. Los pacientes que experimentan dificultad para respirar, tienen problemas para dormir, están estresados y / o tienen un tono muscular alto pueden beneficiarse de los ejercicios de relajación. Estos ejercicios ayudan a relajar todo el cuerpo y a facilitar una buena postura; estos ejercicios de relajación no son específicos para el control de la respiración.


Ejemplos de ejercicios para mejorar la relajación

Ejercicios de relajación

Ejercicios de movilización y relajación

Prescripción de ejercicio

· El tratamiento se enfoca en aumentar gradualmente las actividades de la vida diaria, la fuerza muscular, el equilibrio, la resistencia al ejercicio y / o la relajación.

· Si existe alguna indicación, también se pueden prescribir ejercicios de respiración.

· El fisioterapeuta debe considerar para cada paciente individual su solicitud de orientación, objetivos individuales y limitaciones experimentadas. En base a esto, se deben elegir los tipos de ejercicio y sus parámetros. Por lo tanto, el plan de ejercicios puede diferir de cada paciente.


6. SIGNOS DE ANGUSTIA FÍSICA Y/O PSICOLÓGICA

Durante el tratamiento de fisioterapia se pueden observar signos de malestar físico y / o psicológico en el paciente. En estos casos, el fisioterapeuta debe actuar adecuadamente y ajustar el tratamiento en consecuencia. En la siguiente tabla se muestran los posibles signos de angustia y cómo puede actuar el fisioterapeuta si dichos signos están presentes.






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